Tot en met 31 december kon je nog overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Je kiest bij het afsluiten van een verzekering -naar jouw persoonlijke situatie- voor een bepaald pakket. Afhankelijk van het pakket worden bepaalde kosten wel en bepaalde kosten niet vergoed door je zorgverzekeraar. In principe kan een zorgverzekeraar niet verplicht worden zorg te verstrekken of te vergoeden die buiten je verzekerde (basis)pakket valt. De Hoge Raad heeft onlangs echter in een uitspraak gezegd dat dit bij hoge uitzondering wel kan.
Duur geneesmiddel
Het ging in deze zaak om een 11-jarig meisje met een ernstige aandoening, die veel pijn veroorzaakte waarvoor een kinderarts een bepaald geneesmiddel had voorgeschreven. Dat geneesmiddel was erg duur en behoorde niet tot haar verzekerde pakket, althans niet voor verzekerden onder de 18 jaar. De vraag is of de zorgverzekeraar toch kan worden verplicht om de kosten van dit geneesmiddel te vergoeden.
Wat zegt de wet?
Omdat een zorgverzekering in de wet gedefinieerd wordt als een (privaatrechtelijke) schadeverzekering, mag een zorgverzekeraar volgens de wet niet minder, maar ook niet méér verzekeren dan wettelijk is voorgeschreven. Volgens de wet mogen kosten die buiten je pakket vallen dus niet worden vergoed door je zorgverzekeraar.
Geen uitzonderingen?
De Hoge Raad heeft bevestigd dat een zorgverzekeraar inderdaad niet kan worden verplicht tot het verstrekken of vergoeden van zorg die buiten het (basis)pakket valt. Door de zorgverzekeraar moet alleen wel een uitzondering worden gemaakt wanneer er sprake is van bijzondere omstandigheden. Die bijzondere omstandigheden moeten aan de volgende vier voorwaarden voldoen:
- de kosten van de desbetreffende zorg of geneesmiddel zijn zodanig hoog dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen;
- alternatieven ontbreken;
- de zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en;
- aan te nemen is dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.
Slechts bij hoge uitzondering
De Hoge Raad heeft benadrukt dat deze bijzondere omstandigheden “slechts bij hoge uitzondering” kunnen worden aangenomen. De standaard blijft dus dat een zorgverzekeraar alleen dat hoeft te vergoeden waarvoor jij een verzekering hebt afgesloten.
Het 11-jarige meisje voldeed volgens de Hoge Raad aan de bijzondere voorwaarden. Zij heeft haar dure medicijn vergoed gekregen door haar zorgverzekeraar. Klik hier voor de hele uitspraak.
Voor meer informatie over dit onderwerp, kunt u contact opnemen met Marleen van den Broek via 0493-331484 of m.vanden.broek@gca.nl
